放置車両撤去依頼フォーム

必須項目以外は解る情報のみで構いませんのでご入力願います。
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年式	車検証記載の初度登録年月
メーカー名	その他
車名	わかればでOK
グレード	わかればでOK
排気量	ccわかればでOK
走行距離	km大体でOK
車検有効期間必須	車検切れの場合は切れた時期
シフト	ＡＴ（オートマ車）ＭＴ（マニュアル車）
燃料	ガソリン軽油
放置期間	年大体でOK
車両状態	故障無し／通常走行可能積載車積込み程度なら自走可能自走不可（エンジン始動可能）自走不可（エンジンかからない）
カギの有無	カギ有りカギ無し
所有者	本人不明その他
車両所在地必須	〒 ※入力すると下に該当する町名までの住所が入力されます。町名までの入力でもＯＫ
状態、状況等備考
お名前必須
当社からのご連絡方法必須	E-mail 電話
住所必須	〒 ※入力すると下に該当する町名までの住所が入力されます。町名までの入力でもＯＫ
電話番号	メール返信ご希望時は未入力でもＯＫ
メールアドレス必須	メール受信設定により、弊社からのメールが受信出来ない場合があります。特にモバイルメールをご指定の場合はご注意下さい。長文メールでのご連絡となる為、PCメール推奨です。
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画像添付	画像のご用意がありましたら以下より添付送信可能です。 ※添付可能ファイルは画像形式（.jpg.jpeg）画像サイズは10MB以内となります。その他のファイルはセキュリティー上、確認を行なえません。 ※添付が行えない場合はinfo@autoland.jpへ別途直接送信してください。
その他伝達事項（自由入力欄）
個人情報保護指針について送信いただく前に、個人情報保護指針のページで内容をご確認ください。
入力内容を再度ご確認の上、よろしければ左のチェックを入れて、下の「送信」ボタンを押してください。