放置車両撤去依頼フォーム

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年式 車検証記載の初度登録年月
メーカー名
その他
車名 わかればでOK
グレード わかればでOK
排気量 ccわかればでOK
走行距離 km大体でOK
車検有効期間必須 車検切れの場合は切れた時期 
シフト
燃料
放置期間 大体でOK
車両状態  故障無し/通常走行可能 積載車積込み程度なら自走可能 自走不可(エンジン始動可能) 自走不可(エンジンかからない)
カギの有無
所有者
その他
車両所在地必須 ※入力すると下に該当する町名までの住所が入力されます。町名までの入力でもOK
状態、状況等
備考
お名前必須
当社からの
ご連絡方法必須
住所必須 ※入力すると下に該当する町名までの住所が入力されます。町名までの入力でもOK
電話番号 メール返信ご希望時は未入力でもOK
メールアドレス必須 メール受信設定により、弊社からのメールが受信出来ない場合があります。特にモバイルメールをご指定の場合はご注意下さい。長文メールでのご連絡となる為、PCメール推奨です。
当社を何で
知りましたか?
その他
画像添付 画像のご用意がありましたら以下より添付送信可能です。
※添付可能ファイルは画像形式(.jpg.jpeg)画像サイズは2MB以内となります。その他のファイルはセキュリティー上、確認を行なえません。
※添付が行えない場合はinfo@autoland.jpへ別途直接送信してください。
その他備考
個人情報保護指針について
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